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Welche Bedeutung hat die Dokumentation in der Pflege?
Die Pflegedokumentation wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.
Warum müssen pflegerische Leistungen dokumentiert werden?
Die Dokumentation in der Pflege ist die einzige verlässliche Möglichkeit, um Informationen über die Pflegebedürftigen weiterzugeben und bei Bedarf auch später noch nachvollziehen zu können, wie und warum diese Informationen im Pflegeverlauf entstanden sind.
Was ist bei der Dokumentation zu beachten?
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Was müssen Sie bei der papiergestützten Dokumentation zwingend beachten?
Sie hat den Status einer Urkunde und ist somit vor dem Gesetz bindend. Alle Informationen müssen objektiv verfasst sein. Dazu gehört auch, dass bei einer papiergestützten Dokumentation keine korrigierenden Hilfsmittel eingesetzt werden.
Warum zeitnah dokumentieren?
Rein praktisch ist es sinnvoll, alleine um nichts zu vergessen, die Dokumentation am selben Tage mit einer möglichst kurzen Zeitspanne zwischen Behandlung und Eintrag vorzunehmen, wenn möglich auch sofort. Für die Behandlung wichtige Umstände müssen zwingend in die Patientenkartei eingetragen werden.
Was muss in den pflegebericht eingetragen werden?
Folgende Punkte gehören in einen Pflegebericht: das aktuelle Befinden der Patientin/des Patienten: der Ist-Zustand. Reaktionen auf durchgeführte Pflegemaßnahmen. Entwicklung eines Pflegeproblems oder einer Ressource mit dem Ziel, dass eine logische Konsequenz sichtbar wird.
Wieso ist Dokumentation wichtig?
Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Dokumentationen spielen speziell auch in privatwirtschaftlichen, auf Gewinn ausgerichteten Unternehmen eine wichtige Rolle.
Warum dokumentieren wir?
Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Auch wenn Dokumentationen weiterhin in analoger Form vorliegen, so steigt der Gesamtbestand an digitalem Material rasant an.
Was darf nicht in den pflegebericht?
Auch Formulierungen wie „Meiner Meinung nach…“ gehören nicht in einen Pflegebericht, da ein Pflegebericht keine Wertung enthalten sollte, sondern sachlich und präzise Beschreibungen in Form von Zahlen, Daten und Fakten enthalten sollte.